Kehamilan Ektopik Terganggu

Latar Belakang

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berkembang di luar uterus (rahim). Hal ini terjadi ketika ovum (sel telur) yang dibuahi dari ovarium tidak mencapai atau melekat dalam uterus. Sebaliknya, ovum berkembang di tempat lain di perut. Hasil konsepsi ini abnormal dan tidak bisa berkembang menjadi janin. Tempat yang paling umum yang terjadi kehamilan ektopik di tuba falopii. Kehamilan ektopik juga dapat ditemukan di luar uterus, di indung telur, atau melekat pada usus.

Komplikasi yang paling serius dari kehamilan ektopik adalah perdarahan intra-abdominal (perdarahan berat). Dalam kasus kehamilan tuba, misalnya, sebagai hasil konsepsi terus tumbuh dalam tuba falopii, tuba mengembang dan akhirnya pecah. Hal ini bisa sangat berbahaya karena arteri besar berjalan pada bagian luar setiap tuba falopii. Jika arteri pecah, wanita bisa mengalami perdarahan hebat. Kehamilan ektopik biasanya ditemukan dalam 5-10 minggu pertama kehamilan.

Kehamilan ektopik mengacu pada implantasi telur yang dibuahi di luar rongga rahim, termasuk tuba falopii (sekitar 97,7 %), leher rahim, ovarium, daerah cornual rahim, dan rongga perut. Dari kehamilan tuba, ampula adalah tempat yang paling umum dari implantasi (80 %), diikuti oleh isthmus(12 %), fimbria (5 %), cornus (2 %), dan interstitia (2-3 %). ( Lihat gambar di bawah)

Tempat dan frekuensi kehamilan ektopik: (A) ampulla 80%, (B) Isthmus 12%, (C) fimbria 5%, (D) Cornus / interstitial 2%, (E) abdomen 1,4%, (F) ovarium 0,2%; dan (G) serviks 0,2%.

Pada kehamilan ektopik (istilah ektopik berasal dari kata Yunani ektopos, berarti keluar dari tempatnya), kehamilan yang abnormal akan semakin membesar dan meningkatkan potensi pecah organ. Kehamilan ektopik dapat menyebabkan perdarahan hebat, infertilitas, atau kematian. (lihat gambar di bawah)

Pada umur kehamilan 12 minggu dilakukan histerektomi. Courtesy of Deidra Gundy, MD, Departemen Obstetri dan Ginekologi di Medical College of Pennsylvania dan Universitas Hahnemann (MCPHU).

Pada umur kehamilan 12 minggu dilakukan histerektomi. Courtesy of Deidra Gundy, MD, Departemen Obstetri dan Ginekologi di Medical College of Pennsylvania dan Universitas Hahnemann (MCPHU).

Pada tahun 1970, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) mulai merekam statistik tentang kehamilan ektopik, melaporkan 17.800 kasus. Pada tahun 1992, jumlah kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.800. Secara bersamaan, bagaimanapun, tingkat fatalitas kasus menurun dari 35,5 kematian per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.
Meningkatnya kejadian kehamilan ektopik sebagian telah dikaitkan dengan meningkatkan kemampuan dalam membuat diagnosis dini. Pada 1980-an dan 1990-an, terapi medis digunakan untuk kehamilan ektopik. Sekarang telah digantikan dengan terapi bedah dalam banyak kasus sebagai kemampuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik lebih dini.

Etiologi

Beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan kehamilan ektopik:

1. Kerusakan tuba
   Kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik meningkat pada wanita yang tuba falopinya rusak karena infeksi tuba sebelumnya (salpingitis), seperti penyakit radang panggul (PID), klamidia dan gonore.
2. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
3. Merokok
   Merokok dapat menyebabkan penurunan motilitas tuba karena kerusakan sel-sel bersilia di saluran tuba. 
4. Penggunaan alat kontrasepsi
   Penggunaan alat kontrasepsi IUD tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Namun, jika seorang wanita hamil saat menggunakan IUD, itu lebih memungkinkan kehamilan ektopik.
5. Umur ibu (meskipun ini bukan faktor risiko yang independen)
   Semakin meningkatnya umur ibu maka risiko kehamilan ektopik akan meningkat 4 kali lipat, karena semakin tua umur ibu maka aktifitas myoelectrical dalam tuba falopii akan semakin berkurang, yang mana fungsi myoelectrical itu sendiri untuk motilitas tuba.

Tanda Dan Gejala

Ada 3 tanda klinis kehamilan ektopik:

1. Nyeri perut  
2. Amenore  
3. Perdarahan 

Sayangnya, hanya sekitar 50 % dari pasien datang dengan 3 gejala di atas. Pasien mungkin datang dengan gejala lain umum untuk awal kehamilan (misalnya: mual, payudara terasa penuh). Gejala berikut juga telah dilaporkan:

• Gerakan janin yang menyakitkan (dalam kasus kehamilan abdominal lanjut)
• Pusing atau lemah
• demam
• gejala seperti flu
• muntah
• keadaan pingsan
• perhentian jantung

Kehadiran tanda-tanda berikut menunjukkan sebuah operasi darurat:

• Kekakuan perut
• Nyeri hebat 
• Bukti syok hipovolemik (misalnya: perubahan tekanan darah ortostatik, takikardi)

Temuan yang mungkin ada pada pemeriksaan panggul adalah:

• Uterus mungkin sedikit membesar dan nyeri
• Nyeri goyang serviks mungkin menunjukkan peradangan peritoneum
• Massa adneksa dapat diraba tetapi biasanya sulit untuk membedakan dari ovarium ipsilateral
• Isi uterus mungkin ada dalam vagina, karena peluruhan lapisan endometrium yang dirangsang oleh kehamilan ektopik. 

Diagnosa 

Dalam rangka untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kehamilan ektopik, indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat diagnosis yang tepat dan dini. Seperti disebutkan sebelumnya, baik faktor risiko atau tanda dan gejala kehamilan ektopik yang sensitif atau cukup spesifik untuk menegakkan diagnosa definitif.

Tingkat β - HCG Serum

Tes serum dan urin untuk sub unit beta human chorionic gonadotropin (β-HCG) telah dikembangkan untuk mendeteksi kehamilan sebelum periode pertama. Selain itu, kebutuhan untuk nilai kuantitatif membuat serum (β - HCG) merupakan standar kriteria untuk pengujian biokimia. Dalam kehamilan normal, tingkat β-HCG dua kali lipat setiap 48-72 jam hingga mencapai 10,000-20,000 mIU / mL. Pada kehamilan ektopik, kadar β-HCG biasanya lebih rendah dibandingkan pada kehamilan normal. Tingkat serum β-HCG Serial diperlukan untuk membedakan antara kehamilan normal dan abnormal dan memantau resolusi kehamilan ektopik setelah dilakukan terapi.Zona diskriminatif β-HCG adalah sebagai berikut:

• 1500-1800 mIU / mL dengan ultrasonografi transvaginal, tapi sampai 2300 mIU / mL dengan beberapa gestates
• 6000-6500 mIU / mL dengan ultrasonografi abdomen 

Ultrasonografi

Ultrasonografi mungkin adalah alat yang paling penting untuk mendiagnosis kehamilan ekstrauterin.Visualisasi perkembangan janin intrauterin, dengan atau tanpa aktivitas jantung janin, sering memadai untuk mengecualikan kehamilan ektopik. Ultrasonografi transvaginal, atau endovaginal ultrasonografi dapat digunakan untuk memvisualisasikan kehamilan intrauterin dengan 24 hari setelah ovulasi atau 38 hari setelah periode menstruasi terakhir (sekitar 1 minggu lebih awal dari ultrasonografi abdomen). Jika pada gambar ultrasonografi transvaginal ditemukan gambar uterus yang kosong dengan tingkat β - HCG serum lebih besar dari nilai diskriminatif maka menunjukkan kehamilan ektopik. 

Doppler ultrasonografi meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik ultrasonografi transvaginal, terutama dalam kasus di mana perkembangan janin dipertanyakan atau tidak ada.

Laparoskopi

Laparoskopi tetap menjadi standar untuk penegakan diagnosis, tetapi penggunaan rutin pada semua pasien yang diduga kehamilan ektopik dapat menyebabkan risiko yang tidak perlu seperti morbiditas, dan biaya. Laparoskopi diindikasikan untuk pasien yang sakit atau hemodinamik tidak stabil.

ManagementTerapi pilihan pada kehamilan ektopik adalah sebagai berikut:

1. Manajemen kehamilan
   
2. Methotrexate
3. Operasi 

Manajemen Kehamilan

Pada manajemen kehamilan yang sukses harus asimptomatik dan tidak memiliki bukti pecah atau ketidakstabilan hemodinamik. Pasien harus menunjukkan bukti objektif (misalnya penurunan tingkat β-HCG). 

Methotrexate (Trexall, Rheumatrex)Methotrexate adalah obat kemoterapi yang mengganggu pembelahan sel dan pertumbuhan dan telah berhasil digunakan dalam pengobatan leukemia, limfoma, dan kanker lainnya. Ini juga telah digunakan untuk pengobatan psoriasis berat dan rheumatoid arthritis. Methotrexate diberikan untuk kehamilan ektopik dalam bentuk suntikan intramuskular tunggal atau ganda.

Indikasi:

• Stabilitas hemodinamik
• Tidak ada rasa sakit perut yang parah atau bertahan
• Kemampuan untuk menindaklanjuti beberapa kali
• Normal dasar hati dan hasil tes fungsi ginjal

Kontraindikasi:

• Adanya kehamilan intrauterin
• Immunodeficiency
• Sedang untuk anemia berat, leukopenia, trombositopenia atau
• Sensitivitas terhadap metotreksat
• Paru aktif atau penyakit ulkus peptikum
• Hati klinis penting atau disfungsi ginjal
• Menyusui
• Bukti pecahnya tuba

Pembedahan
Laparoskopi telah menjadi rekomendasi pembedahan dalam banyak kasus. Laparotomi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang hemodinamik tidak stabil atau untuk pasien dengan kehamilan ektopik cornual, tetapi juga merupakan metode yang disukai ahli bedah berpengalaman dalam laparoskopi dan pada pasien yang pendekatan laparoskopi sulit.

 

USG di dalam vagina menunjukkan kehamilan ektopik awal. Sebuah cincin Echogenic (cincin tuba) ditemukan di luar rahim dapat dilihat dalam tampilan ini.